A negativa de cobertura pelos planos de saúde permanece no topo do ranking de queixas dos consumidores brasileiros. Procedimentos cirúrgicos, terapias contínuas, medicamentos de alto custo e exames essenciais são frequentemente barrados sob justificativas contratuais ou administrativas que, muitas vezes, não se sustentam juridicamente.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as reclamações sobre negativa de assistência somam dezenas de milhares de registros anuais. Entre os abusos mais comuns estão a recusa de itens previstos no rol obrigatório, a limitação indevida de sessões terapêuticas e a imposição de cláusulas contratuais abusivas.

Especialistas advertem: muitas dessas negativas podem e devem ser revertidas. O passo zero para qualquer contestação é exigir que a operadora formalize a recusa por escrito, detalhando a justificativa técnica e a cláusula contratual invocada.

Para a Dra. Evany Torres, advogada especializada em Direito da Saúde e Direitos da Pessoa com Deficiência (PCD): “O beneficiário jamais deve aceitar uma negativa puramente verbal. A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa formal, indicando com precisão a fundamentação técnica da recusa. A ausência dessa transparência configura falha na prestação do serviço e cerceia o exercício pleno do direito à saúde e à ampla defesa do paciente.”

Com a negativa formal em mãos, o paciente pode acionar os canais de mediação da própria ANS. No entanto, em cenários de urgência ou risco iminente, o Judiciário torna-se o caminho mais célere por meio de pedidos de liminar, que podem garantir o início imediato do tratamento.

Sob a perspectiva da ciência e da saúde pública, o Dr. Sérgio Machado, neurocientista, analista do comportamento e PhD em Saúde Mental pelo IPUB/UFRJ, reforça o peso da prescrição médica: “A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição. Quando há uma prescrição médica fundamentada e indicação clínica adequada, a negativa abusiva pode ser revertida judicialmente em curto prazo. Em casos de urgência ou risco de agravamento do quadro, o respaldo técnico-científico é o maior aliado do paciente”, pontua o especialista.

Cada caso possui suas particularidades, exigindo uma análise individualizada do contrato e do rol de procedimentos da ANS. Contudo, uma coisa é certa: informação de qualidade e documentação adequada são as melhores ferramentas para que o paciente não fique desamparado em um momento de vulnerabilidade.